Les questions des députés et sénateurs et les réponses du Ministère de la santé en 2024

LES QUESTIONS de 2023 répondus le 11 juin 2024 avant le changement d’Assemblée Nationale

Mme Véronique Louwagie appelle l’attention de M. le ministre de la santé et de la prévention afin de connaître l’incidence et la prévalence des maladies vectorielles à tiques, y compris celles de la maladie de Lyme. En ce qui concerne, par exemple, l’incidence de la maladie de Lyme, les associations de patients suggèrent que l’évaluation du réseau Sentinelles (45 000 en 2021) sous-estimerait l’incidence réelle en raison en raison d’un nombre faible de médecins dans les zones endémiques et de critères de comptabilisation trop restrictifs. En effet, il faut, soit un érythème migrant, soit une sérologie positive ainsi que des symptômes compatibles avec une maladie de Lyme. Or une proportion importante des malades n’a pas eu ou n’a pas vu d’érythème migrant, n’a pas reçu de prescription pour une sérologie ou n’a pas été suffisamment immunocompétente pour produire des anticorps positifs contre Borrelia. Les associations estiment ainsi que l’incidence serait plutôt de l’ordre de 200 000 malades par an. Par ailleurs, il ne paraît exister en France aucune estimation de la prévalence de ces maladies vectorielles alors même que 10 à 20 % des patients atteints par une maladie de Lyme développeraient un Lyme long (forme sévère et persistante voire invalidante) dont la durée sera variable (quelques mois, quelques années ou parfois à vie). Les associations estiment ainsi que la prévalence serait supérieure à 300 000 patients, des patients majoritairement en errance faute de prise en charge y compris par les centres de compétences ou de référence récemment mis en place. Elle demande comment il serait possible de parvenir à un recensement fiable de ces malades non comptabilisés.

https://questions.assemblee-nationale.fr/q16/16-9676QE.htm

Réponse publiée le 11 juin 2024

1. Santé publique France coordonne la surveillance de la borréliose de Lyme, identifie les groupes de populations les plus à risque et identifie les zones géographiques les plus exposées, dans le but d’adapter les messages de prévention contre les piqûres de tiques et les maladies qu’elles transmettent. Pour suivre son évolution dans le temps et dans l’espace, l’indicateur le plus robuste est le taux d’incidence rapporté à la population, par année, qui se calcule via des échantillons représentatifs de la population ou la comptabilisation de tous les cas.
2. L’infection par le virus de l‘encéphalite à tiques (TBE) est inscrite dans la liste des Maladies à déclaration obligatoire (MDO) pour permettre, par le signalement de chaque cas, d’identifier rapidement les foyers, de faire cesser l’exposition de la population et d’éviter de nouveaux cas.
3. Concernant la borréliose de Lyme, il n’y a pas de mesure urgente de santé publique à prendre autour de chaque cas et l’exhaustivité de la déclaration des cliniciens serait probablement faible en cas d’ajout à la liste des MDO. Le taux d’incidence de la borréliose de Lyme est donc estimé en France grâce au travail des médecins généralistes volontaires du Réseau Sentinelles. Des redressements statistiques sont réalisés pour prendre en compte la proportion de médecins volontaires sur les territoires étudiés. Le suivi au long cours de ces estimations et la stabilité de la définition des cas permettent d’interpréter les tendances de manière fiable au cours du temps. Si ces taux représentent les seuls cas diagnostiqués en médecine générale, les groupes de population et la répartition des cas vus en médecine générale sur le territoire n’évoluent que très peu. Ainsi, des cas sont rapportés sur l’ensemble du territoire et toutes les classes d’âge sont touchées par la maladie, avec des taux d’incidence plus élevés chez les personnes entre 50 et 80 ans et chez les femmes. Ces données sont stables dans le temps et sont similaires à celles rapportées par les pays comparables à la France (Europe, Etats-Unis). Les régions de l’Est de la France semblent davantage touchées, ainsi que les anciennes régions Limousin et Rhône-Alpes. La saisonnalité est également stable avec la majorité des cas rapportés au printemps, en fin d’été et à l’automne, même si des cas peuvent être rapportés toute l’année. Les incidences estimées chaque année ont augmenté depuis 2009. Le taux d’incidence des cas examinés en médecine générale a augmenté de manière marquée entre 2015 et 2018 puis diminue depuis 2020. Ces fluctuations peuvent être dues à de multiples facteurs, parmi lesquels on peut retenir une augmentation de la circulation de la bactérie dans l’environnement du fait de conditions favorables (météorologiques, répartition des espèces animales réservoirs, etc.) et une meilleure sensibilisation des personnes à aller consulter en cas de symptômes évocateurs.
4. En complément, une surveillance des cas de borréliose de Lyme hospitalisés en France est réalisée à partir du Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI), qui fournit une base de données nationale, stable, représentative permettant d’estimer les variations géographiques et temporelles de l’incidence des hospitalisations, ainsi que le nombre de cas avec une forme disséminée de la maladie (manifestations neurologiques, cardiaques, articulaires et oculaires).
5. Concernant les autres maladies transmises par les tiques, Santé publique France a produit en 2023 un premier bilan de la surveillance de l’infection par le virus de l‘encéphalite à tiques, (désormais à déclaration obligatoire) de mai 2021 à mai 2023 disponible sur son site.
6. Les autres maladies transmises par les tiques sont beaucoup moins fréquentes et leur surveillance est assurée par le Centre national de référence (CNR) des rickettsioses et le CNR des Borrelia.
7. Les cas d’infections à Anaplasma, Rickettsiaspp ou Neoerhlichia mikurensis restent sporadiques en France.
8. Concernant les personnes qui seraient atteintes de symptômes prolongés, la Haute autorité de santé (HAS) a proposé, dans ses recommandations de 2018 la notion de « symptomatologie/syndrome persistant (e) polymorphe après une possible piqûre de tique » (SPPT), pour définir des groupements de symptômes qui pouvaient donner lieu à une démarche diagnostique et une prise en charge médicale décrite dans ces recommandations.
9. A l’heure actuelle, selon les données issues des Centres de référence des maladies vectorielles à tiques (CRMVT), dont la majorité prennent en charge les patients indépendamment de leurs résultats biologiques, environ 30 % seulement des patients ont une borréliose de Lyme avérée ou probable ou des séquelles de borréliose de Lyme (Raffetin et al. 2022). Des résultats du même ordre sont publiés par des équipes étrangères. Enfin, il est difficile de s’exprimer sur les estimations d’incidences avancées par certaines associations de patients sans connaître les méthodes utilisées pour arriver à ces chiffres.

M. Antoine Villedieu appelle l’attention de M. le ministre de la santé et de la prévention sur le manque de prise en charge des maladies vectorielles à tiques et particulièrement la maladie de Lyme. Dernièrement, le nombre de tiques présentes sur le territoire national s’est considérablement accru, conduisant le GIEC à classer la maladie de Lyme parmi les 6 risques majeures liés au réchauffement climatique dans son rapport de printemps 2021. Plus inquiétant encore, les tiques porteuses d’un agent pathogène se sont multipliées à grande vitesse, au point d’atteindre les 43 % en région Bourgogne-Franche-Comté ce qui accroît le risque de contamination sur la population locale. À l’heure actuelle, les méthodes existantes en France pour effectuer le diagnostic de la maladie de Lyme peinent à prouver leur efficacité au détriment des populations concernées. Dans un premier temps, la personne concernée doit passer un test Elisa et dans le cas où ce dernier s’avérerait positif un test Western Blot. De plus, si le test Elisa est négatif, la prise en charge par l’assurance maladie est nulle ce qui entraîne des coûts non-négligeables. Or comme l’avait noté le chef de cabinet de Marisol Touraine à l’époque où elle fut ministre de la santé, ces tests sont peu fiables, surtout dans les 12 semaines après la morsure de la tique et ne détectent qu’environ la moitié des malades. Récemment, le docteur John Aucott de l’université John Hopkins est revenu sur les dernières découvertes de la recherche scientifique et en particulier sur les preuves concernant le manque de fiabilité des tests Elisa et Western Blot. Cette déficience dans les pratiques diagnostiques et thérapeutiques occasionne une poussée massive du désespoir parmi les populations atteintes de la maladie. Ces dernières sont plongées dans une spirale de souffrances et sont obligées de se déplacer à l’étranger afin de trouver le traitement adéquat à leur maladie. Les recherches médicales sur le sujet sont pour manque de financement bien que de plus en plus de patients sont diagnostiqués par an dans le pays et que la problématique ne cesse de prendre de l’ampleur. Il souhaiterait connaître la position du Gouvernement pour accroître la sensibilisation ainsi que la prévention sur les maladies vectorielles à tiques et spécifiquement la maladie de Lyme ainsi que les éventuelles adaptations des pratiques françaises en matière de diagnostic et de traitement des maladies vectorielles à tiques aux avancées scientifiques récentes.

Réponse publiée le 11 juin 2024

1. Les données d’incidence des cas de la maladie de Lyme examinés en médecine générale ont augmenté chaque année depuis 2009 mais restent stables dans le temps et similaires à celles rapportées par les pays comparables à la France. Le taux d’incidence estimé a augmenté de manière marquée entre 2015 et 2018 puis diminue depuis 2020. Ces fluctuations peuvent être dues à de multiples facteurs, parmi lesquels on peut retenir une augmentation de la circulation de la bactérie dans l’environnement du fait de conditions favorables (météorologiques, répartition des espèces animales réservoirs, etc.) et également par une meilleure sensibilisation des personnes à aller consulter en cas de symptômes évocateurs.
2. En complément, Santé publique France ne constate pas d’augmentation d’incidence des cas de borréliose de Lyme hospitalisés en France surveillés à partir du Programme de médicalisation des systèmes d’information. 
3. Concernant les méthodes de diagnostic existantes en France, effectuer le diagnostic de la maladie de Lyme nécessite souvent des examens biologiques dont les résultats doivent être interprétés en fonction du contexte clinique et des antécédents du patient. La stratégie est identique dans toutes les recommandations de bonne pratique, françaises ou étrangères : emploi d’une technique ELISA complétée, en cas de positivité, d’une technique Western-blot. Les qualités et performances des tests biologiques sont évaluées par des organismes ad hoc, et les préconisations officielles concernant leur emploi sont sensiblement les mêmes partout en Europe.
4. Il arrive cependant que certains établissements à l’étranger utilisent des techniques non scientifiquement validées, conduisant à des résultats faussement positifs et à des diagnostics erronés. En France, le diagnostic des maladies transmissibles par les tiques est évoqué d’abord sur des critères cliniques.
5. Les examens biologiques éventuels, prescrits sur la base de ces critères, apportent des arguments supplémentaires. Les résultats biologiques pris isolément n’apportent donc pas de certitude diagnostique. Les recommandations actuelles de prise en charge tiennent compte de ce fait et sont susceptibles d’être actualisées en fonction de l’évolution des connaissances.
6. L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), ainsi que le centre national de référence (CNR) des Borrelia, ont procédé à des évaluations des réactifs de laboratoires ; les rapports sont accessibles sur les sites internet respectifs des deux organismes. Un contrôle du marché des notices des réactifs de recherche par PCR (réaction de polymérisation en chaîne) de l’ADN bactérien a été effectué par l’ANSM. L’ANSM et le CNR Borreliase se tiennent disponibles pour évaluer tout nouveau dispositif médical de diagnostic in vitro qui serait mis à disposition par les fabricants.

Mme Marie-France Lorho interroge M. le ministre de la santé et de la prévention sur les insuffisances des tests diagnostiques relatifs à la borréliose de Lyme. En 2014, le Haut Conseil de la santé publique soulignait les lacunes des techniques des tests diagnostiques concernant la maladie de Lyme (voir rapport du groupe de travail du 28 mars 2014 : Borreliose de Lyme). Le rapport que cette autorité émettait sur la maladie de Lyme aspirait à ce qu’il soit mis en place un programme de recherches pour identifier de meilleurs outils diagnostiques visant à l’identifier. Certaines associations de patients ont en effet exprimé leur inquiétude quant à la fiabilité du test ELISA utilisé pour la diagnostiquer, soulignant que des études notaient une « sensibilité [dudit test] de l’ordre de 30 à 50 % ». Ces associations aspirent à ce qu’il soit prescrit au patient un western blot (technique employée pour analyser des protéines individuelles dans un mélange protéique) sans passer par le test ELISA. Ces patients sont donc contraints d’aller dans des pays étrangers (Belgique, Allemagne) pour se faire prescrire un tel test, qui constitue par ailleurs une charge coûteuse pour le patient. Mme le député demande au ministre la raison pour laquelle la prescription d’un western blot est interdite par voie d’arrêté ministériel. Elle lui demande s’il envisage, ainsi que le préconisait le HCSP en 2014, qu’il soit mis en place un programme de recherches efficace pour identifier de meilleurs outils de diagnostics visant à identifier une maladie dont les cas recensés chaque année est en hausse depuis les deux dernières décennies (source : Santé publique France).

Réponse publiée le 11 juin 2024

1. En vertu du plan national de prévention et de lutte contre les maladies vectorielles à tiques (MVT), des recommandations détaillées de prise en charge diagnostique et thérapeutique sont élaborées par la Haute autorité de santé (HAS), prenant en compte les plus récents résultats de la recherche médicale au niveau international. De plus, des centres de référence désignés par le ministère pour la prise en charge clinique ont pour mission de mener des recherches sur les diagnostics et les traitements les plus efficaces.
2. La création en 2021 de l’Agence nationale de la recherche sur les maladies infectieuses émergentes concourt également à une meilleure connaissance des maladies infectieuses et particulièrement des maladies potentiellement émergentes, comme les MVT.
3. Concernant les méthodes de diagnostic existantes relatives aux maladies transmissibles par les tiques, rappelons que le diagnostic est évoqué d’abord sur des critères cliniques. Les examens biologiques éventuels, prescrits sur la base de ces critères, apportent des arguments supplémentaires et les résultats doivent être interprétés en fonction du contexte clinique et des antécédents du patient. Pris isolément, ils n’apportent donc pas de certitude diagnostique. Les recommandations actuelles de prise en charge tiennent compte de ce fait et sont susceptibles d’être actualisées en fonction de l’évolution des connaissances. A cet égard, l’ensemble des recommandations de bonne pratique françaises ou étrangères sont identiques en France ou à l’étranger : emploi d’une technique ELISA complétée par une technique Western-blot en cas de positivité.
4. Les préconisations concernant l’emploi de ces techniques sont également sensiblement les mêmes partout en Europe. Il arrive cependant que certains établissements à l’étranger utilisent des techniques non scientifiquement validées, conduisant à des résultats faussement positifs, à des diagnostics erronés et à des traitements parfois inadaptés, inefficaces, chers et potentiellement dangereux.
5. En France, les qualités et performances des tests biologiques sont particulièrement suivis. L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), ainsi que le Centre national de référence (CNR) des Borrelia, procèdent à des évaluations des réactifs de laboratoires ; les rapports sont accessibles sur les sites internet respectifs des deux organismes. Un contrôle du marché des notices des réactifs de recherche par réaction de polymérisation en chaîne (PCR) de l’ADN bactérien a été effectué par l’ANSM. L’ANSM et le CNR Borrelia se tiennent disponibles pour évaluer tout nouveau dispositif médical de diagnostic in vitro qui serait mis à disposition par les fabricants.

LES QUESTIONS – retirées le 11 juin 2024 pour cause de fin de mandat

M. Charles Sitzenstuhl interroge Mme la ministre du travail, de la santé et des solidarités sur le travail du ministère de la santé vis-à-vis du traitement de la maladie de Lyme. De nombreux malades considèrent que la France est en retard par rapport à d’autres pays au sujet de la prise en compte et des recherches à propos de cette maladie. Il souhaite avoir des précisions sur ce sujet.

https://questions.assemblee-nationale.fr/q16/16-14695QE.htm

Mme Nadia Hai attire l’attention de M. le ministre délégué auprès de la ministre du travail, de la santé et des solidarités, chargé de la santé et de la prévention, sur la lutte contre les maladies vectorielles à tiques, dont la maladie de Lyme. En 2016, un plan national avait été lancé pour faire face à une augmentation annuelle du nombre de cas. Ce plan se déclinait en plusieurs axes stratégiques (surveillance vectorielle, prévention, prise en charge des malades, diagnostic et mobilisation de la recherche). Ce plan a constitué indéniablement une avancée importante mais le bilan de la mise en œuvre reste décevant, comme en attestait Mme Véronique Louwagie au titre du rapport d’information n° 3937 déposé le 3 mars 2021 sous la 15e législature. Depuis, la situation n’a guère évolué et le comité de pilotage du plan national, placé sous la responsabilité de la direction générale de la santé, n’a pas été réuni depuis le 17 mars 2022. Il ne semble plus d’ailleurs y avoir de plan d’actions en cours alors même que les associations de patients formulent des inquiétudes régulières sur la dégradation de la situation. Mme la députée porte à la connaissance de M. le ministre le lancement récent d’une stratégie très ambitieuse aux États-Unis d’Amérique, le Vector Borne Disease Strategy (VDB) to protect people, une stratégie qui concerne l’ensemble des maladies vectorielles à tiques et plus largement les autres maladies vectorielles transmises par exemple par les moustiques ou les puces. À ce titre, elle lui demande s’il est prévu le lancement d’un nouveau plan national doté de moyens plus importants afin d’apporter une réponse efficace à ce grave problème de santé publique.

https://questions.assemblee-nationale.fr/q16/16-16318QE.htm

M. Marc Le Fur interroge M. le ministre délégué auprès de la ministre du travail, de la santé et des solidarités, chargé de la santé et de la prévention sur la prévention, le traitement et les recherches relatifs à la maladie de Lyme. La borréliose de Lyme ou maladie de Lyme est une maladie infectieuse potentiellement grave transmise par l’intermédiaire d’une piqûre de tique. Décrite pour la première fois en 1977 dans la ville de Lyme, dans l’État du Connecticut aux États-Unis d’Amérique, cette maladie s’est largement répandue sur le continent américain puis en Europe. Elle touche désormais l’ensemble des régions françaises et le nombre de nouveaux cas diagnostiqués chaque année ne cesse de croître passant de 27 000 en 2016 à plus de 67 000 en 2020. Maladie difficile à diagnostiquer, la maladie de Lyme se traite efficacement lorsqu’elle est diagnostiquée tôt. L’enjeu est donc de sensibiliser toujours plus les Français à cette maladie afin de diagnostiquer au plus vite les personnes atteintes d’une infection causée par une piqûre de tique et ainsi limiter le nombre de cas graves. Afin de lutter efficacement contre les maladies qui à l’instar de la maladie de Lyme sont transmises par les piqûres de tique, un plan national de lutte contre les maladies transmissibles par les tiques a été élaboré en 2016. Ce plan décliné en cinq axes stratégiques à savoir : améliorer la surveillance vectorielle et les mesures de lutte contre les tiques dans une démarche One Health – Une seule santé ; renforcer la surveillance et la prévention des maladies transmissibles par les tiques ; améliorer et uniformiser la prise en charge des malades ; améliorer les tests diagnostiques disponibles et mobiliser la recherche sur les maladies transmissibles par les tiques. Ces axes stratégiques eux-mêmes déclinés en quinze actions devaient permettre d’améliorer sensiblement la prise en compte, la prévention et le traitement de la maladie de Lyme. Huit années après la publication dudit plan national de lutte contre la maladie de Lyme, M. le député demande à M. le ministre de bien vouloir lui apporter des éléments d’information quant à la bonne mise en œuvre dudit plan et quant à l’opportunité de l’engagement d’un deuxième plan afin de consolider les acquis et de corriger les carences du premier, tel que proposé par Mme Louwagie dans son rapport d’information n° 3937. Il lui demande en outre de lui indiquer quelles actions entend mener le Gouvernement dans le cadre de la lutte contre cette maladie pernicieuse, hélas trop peu reconnue.

https://questions.assemblee-nationale.fr/q16/16-16550QE.htm

M. Frédéric Falcon attire l’attention de Mme la ministre du travail, de la santé et des solidarités sur les carences dans la prise en charge de la maladie de Lyme. La maladie de Lyme est une pathologie en constante expansion, dont les vecteurs sont les tiques infectées par la bactérie Borrelia burgdorferi. Les statistiques révèlent une augmentation significative des cas rapportés au cours des dernières années, mettant ainsi en lumière l’urgence d’agir pour prévenir sa propagation et assurer une prise en charge adéquate des personnes affectées. Malheureusement, la maladie de Lyme est souvent mal diagnostiquée et sous-estimée, ce qui a des conséquences graves pour les patients, notamment des symptômes invalidants et diverses complications. De plus, la prise en charge médicale de cette maladie reste encore sujette à débats, en raison de la diversité des symptômes et de la complexité des protocoles thérapeutiques. Face à cette situation alarmante, M. le député demande la mise en place d’un grand plan national de prévention de la maladie de Lyme, visant à : sensibiliser la population aux risques de cette maladie, renforcer la surveillance épidémiologique afin de mieux comprendre l’évolution de la maladie et d’adapter les stratégies de prévention en conséquence, promouvoir la recherche sur la maladie de Lyme, notamment en soutenant financièrement les différentes études, former les professionnels de santé pour reconnaître et pour prendre en charge efficacement la maladie, favoriser la collaboration entre les différents acteurs impliqués dans la lutte contre la maladie de Lyme. Il lui demande une reconnaissance officielle de la maladie de Lyme en tant que pathologie à part entière, afin de garantir un accès équitable aux soins pour les patients infectés et de lutter contre les préjugés ou toute forme de stigmatisation.

https://questions.assemblee-nationale.fr/q16/16-16952QE.htm